Puntos cefalométricos

Principales fuentes de incertidumbre en el marcado de puntos cefalométricos

A la hora de realizar el marcado de los puntos faciales la tarea de ubicar los puntos de una manera completamente reproducible puede ser extremadamente difícil. La variabilidad puede surgir por razones tales como:

a) Variación en la distribución de sombras e iluminación de la imagen.

Figura 1. Ejemplo de una imagen subexpuesta (izquierda), bien expuesta (centro) y sobreexpuesta (derecha). Nótese la pérdida de detalles en las zonas subexpuestas y sobreexpuestas.

b) Un mal enfoque de cámara, que no permite apreciar con nitidez las características morfológicas.

Figura 2. Ejemplo de una imagen desenfocada (izquierda) y una imagen enfocada (derecha).

c) Baja resolución de la imagen.

Figura 3. Ejemplo de una imagen de baja resolución (izquierda) y una imagen de buena resolución (derecha).

d) Pose de la cara en la fotografía (lateral, frontal u oblicua) y expresiones faciales.

Figura 4. Ejemplo de la deformación ocasionada por las expresiones faciales, mismo sujeto sonriendo (izquierda) y con expresión neutra (derecha).

e) Presencia de artefactos de oclusión que imposibilitan la visión de estructuras faciales (como gafas, pelo, barba, sombrero, etc.).

Figura 5. Artefactos de oclusión (casco y gafas) que dificultan el marcado de puntos cefalométricos.

Recomendaciones para el marcado de puntos cefalométricos

a) Para un marcado óptimo en imágenes frontales, se recomienda una resolución de la cara de al menos 180 píxeles correspondientes al ancho de la cabeza, o aproximadamente 90 pixeles entre las pupilas (ISO International Standard ISO / IEC JTC 1 / SC 37 N506).

Figura 6. Distancia interpupilar recomendada.

b) En función de la orientación lateral (izquierda o derecha) de la cara en la fotografía, el punto contralateral de los puntos bilaterales no puede estimarse (por ejemplo, exocanthion izquierdo y derecho).

Figura 7. Imagen en vista lateral (perfil derecho). Los puntos del perfil izquierdo no se pueden estimar.

c) A la hora de colocar los puntos faciales bilaterales, se ha de tener en cuenta la lateralidad anatómica del sujeto en la fotografía, y no la del observador.

Figura 8. Lateralidad anatómica en una fotografía.

Tipos de puntos cefalométricos

El posicionamiento correcto de los puntos faciales es fundamental para cualquier análisis facial. Por lo tanto, la precisión en la colocación de los puntos cefalométricos es necesaria cuando las fotografías se convierten en el último recurso o desempeñan un papel importante en un proceso de evaluación forense. Es importante señalar que no todos los tipos de puntos cefalométricos son igualmente identificables con precisión (Campomanes-Álvarez et al. 2015).

Siguiendo la clasificación de Bookstein (1991), podemos distinguir tres tipos de puntos:

• Tipo 1: aquellos puntos en los que se encuentran tres tejidos diferentes, por ejemplo, nasion, subnasale o endocanthion.
• Tipo 2: aquellos puntos que se localizan en zonas de curvatura máxima u otros procesos morfológicos, generalmente con una implicación biomecánica como un sitio de inserción muscular, como el exocanthion o el labiale superius.
• Tipo 3: aquellos puntos que se localizan en una curva o superficie, como, por ejemplo, el alare, el gonion o el zygion.

Listado y definiciones de los principales puntos cefalométricos para Superpocsición Craneofacial

Landmarks plano medio:

1. Vertex (v´): Punto más superior de la cabeza.
2. Trichion (tr´): Punto medio de la línea del cabello; determinado en el pico de viuda como la proyección a través de la línea media desde ambos lados.
3. Glabella (g´): Punto más anterior en el plano medio de la frente, en la región de los arcos superciliares.
4. Nasion (n´): Punto directamente anterior a la sutura nasofrontal, en el plano medio, sobre n craniométrico.
5. Subnasale (sn´): Punto medio en la unión entre el borde inferior del tabique nasal y el área del filtro labial.
6. Labiale superius (ls´): Punto medio del borde bermellón del labio superior (no es idéntico y no debe ser confundido con Labrale superius).
7. Stomion (sto´): Punto medio de la línea de la fisura labial cuando los labios están cerrados de manera natural, con los dientes en posición de oclusión natural; si no en la línea media debajo del filtrum.
8. Labiale inferius (li´): Punto medio del borde bermellón del labio inferior (idéntico a labrale inferius).
9. Supramentale (sm´): Punto medio más profundo del surco mentolabial.
10. Pogonion (pg´): Punto más anterior en el plano medio de la barbilla, localizado en la superficie de la piel anterior al punto idéntico del hueso en la mandíbula.
11. Gnathion (gn´): Punto medio entre pg´y me´.
12. Menton (me´): Punto más inferior en el plano medio de la barbilla.

Landmarks bilaterales:

1. Frontotemporale (ft´): Punto de concavidad a cada lado de la frente sobre el borde supraorbital, lateral a la elevación de la línea temporal.
2. Mid-supraorbital (mso´): Punto anteriormente adyacente al borde superior de la órbita, en una línea que bisecciona verticalmente la órbita.
3. Frontozygomaticus (fz´): Punto más lateral de la sutura frontozigomática, identificado por palpación de la línea de la sutura en el borde superolateral de la órbita.
4. Exocanthion (ec´): Punto más lateral de la fisura palpebral, en la comisura externa del ojo; Se ve mejor cuando el sujeto mira hacia arriba.
5. Endocanthion (en´): Punto más medial de la fisura palpebral, en la comisura interna del ojo; Se ve mejor cuando el sujeto mira hacia arriba.
6. Tragion (t´): Punto ubicado en la muesca sobre el trago de la oreja (la proyección cartilaginosa anterior al canal auditivo externo), donde el borde superior del cartílago desaparece en la piel de la cara.
7. Zygion (zy´): Punto más lateral sobre cada arco zigomático, identificado como el punto de máxima anchura bizigomática de la cara.
8. Alare (al´): Punto más lateral del ala nasal.
9. Cheilion (ch´): Punto en las comisuras de la boca donde se unen los bordes exteriores de los bermellones superior e inferior.
10. Gonion (go´): Punto más lateral del ángulo mandibular, adyacente a go, identificado por palpación.

Dispersión en la localización de puntos cefalométricos

La cuantificación del error causado por la localización de puntos faciales en fotografías ha sido estudiada por Cummaudo et al. (2013). En dicho trabajo, evaluaron la dispersión inter e intraobservador en dos fotografías del mismo individuo en pose frontal y lateral y en ocho fotografías de diferentes sujetos con distinto sexo. En el experimento interobservador, 24 operadores localizaron 18 puntos faciales en vista frontal y 11 en vista lateral. Para el análisis intraobservador, tres operadores repitieron el último procedimiento en las mismas fotografías 20 veces a intervalos de 24h. Los resultados mostraron que landmarks como gonion, zygion y frontotemporale presentaban la mayor dispersión en las imágenes con vista frontal, mientras que gnathion, pogonion y tragion obtuvieron la mayor dispersión en vista lateral. Por otro lado, la menor dispersión se obtuvo con landmarks como endocanthion y stomion en vista frontal o subnasale en vista lateral. Sin embargo, en este estudio no se analizó la precisión en la localización de los landmarks en términos de significación estadística.

Investigadores de la Universidad de Granada (Campomanes-Álvarez et al., 2015), llevaron a cabo un estudio, extendiendo el anterior, sobre la precisión en el posicionamiento de los puntos faciales en imágenes 2D, incluyendo un análisis estadístico, y como este era influenciado por el tipo de punto, la orientación de la cara en la fotografía, la dispersión intra e interobservador y la experiencia del operador. El estudio interobservador se hizo sobre 18 landmarks, tres poses (vista frontal, lateral y oblicua) y dos tipos de observadores (expertos y estudiantes). En el caso del estudio intraobservador, se analizó la dispersión para 13 landmarks en cinco fotografias clasificadas en vista oblicua y frontal. Tres operadores localizaron los puntos en intervalos de 24 horas. Los resultados de este estudio indicaron que:

• En cuanto a la dispersión interobservador, los landmarks gnathion, gonion y zygion (puntos de Tipo 3) presentaron significancia estadística, pero su efecto en la dispersión estaba condicionado al tipo de imagen. Gonion y zygion presentaron una dispersión significativa en imágenes frontales. La mayor dispersión se encontró en los gonion, zygion y gnathion en vista oblicua. En fotografías laterales la dispersión fue mayor para los gonion, mientras que los zygion presentaban la mayor dispersión en vista frontal, lateral y oblicua.
• En cuanto al análisis de frecuencias, glabella, nasion, subnasale, labiale superius y pogonion presentaron la mayor tasa de colocación en los tres tipos de imágenes, marcados al menos en el 80% de los casos. Por el contrario, la menor frecuencia de marcado correspondió a labiale inferius y menton, con un 50 y 25% respectivamente. Ambos endocanthion, exocanthion, y alare obtuvieron una frecuencia de colocación superior al 70% en imágenes frontales y oblicuas. Mientras que ambos gonion presentaron la mayor diferencia en su localización entre los tipos de vistas. En general la frecuencia de localización suele ser mayor en puntos de tipo 1 y 2 que en puntos de tipo 3.
• El análisis intraobservador reveló que zygion y gonion eran significativamente más difíciles de localizar que otros landmarks faciales. La gran variabilidad a la hora de colocar estos puntos puede deberse al hecho de que son difíciles de localizar sin palpación. En general, la dispersión intraobservador resultó ser mayor en imágenes oblicuas que en frontales y laterales.
• Algunos landmarks de tipo 3 tienden a ser muy variables al determinar su ubicación anatómica exacta. Estos puntos faciales están asociados con un grado de error estadísticamente significativo tanto para inter e intraobservadores.